cirurgia negada plano de saúde
Cirurgia Negada pelo Plano de Saúde? Você Pode Reverter Hoje
A negativa do plano não é a palavra final. Com ação judicial e pedido de liminar, é possível obrigar o convênio a autorizar sua cirurgia em horas.
O médico indicou a cirurgia, mas o plano disse não. Há solução legal.
Ouvir que a sua cirurgia foi negada pelo plano de saúde é uma das situações mais angustiantes para um paciente. Você pagou as mensalidades corretamente, tem o diagnóstico fechado e a indicação clínica do seu médico de confiança. Mas a operadora, baseada em critérios próprios, diz não. Seja pela justificativa de 'fora do rol', 'carência' ou 'técnica experimental', a saúde do paciente fica em compasso de espera.
A boa notícia é que o judiciário não compactua com essa prática. Se a cirurgia foi prescrita pelo médico assistente, o plano quase sempre tem a obrigação legal de cobrir. E quando o caso envolve risco de agravamento ou urgência, uma liminar judicial pode obrigar a operadora a autorizar o procedimento em questão de horas, garantindo o seu tratamento sem atrasos indevidos.
Cirurgia urgente negada?
Em casos de risco à saúde, liminares são concedidas em até 24 horas. Cada hora conta para o sucesso do seu tratamento.
Liminar em até 24 horas
Quando há urgência, o juiz pode determinar a autorização imediata. O descumprimento sujeita o plano a multa diária (astreintes).
Rol da ANS não é definitivo
O STJ (Tema 1.069) fixou que o rol é exemplificativo. Procedimentos não listados mas indicados clinicamente devem ter cobertura.
Reembolso integral
Se você pagou a cirurgia para não atrasar o tratamento após negativa abusiva, tem direito à restituição total de todas as despesas.
A negativa do plano pode custar sua saúde
O tempo corre contra o paciente, não contra a operadora. Com nossa assessoria especializada, é possível ter sua liminar concedida ainda esta semana.
Irregularidades
Comuns
Veja as justificativas que as operadoras mais usam para negar procedimentos e que não se sustentam na Justiça.
Base LegalA reversão tem amparo na CF/88, na Lei 9.656/1998, no CDC e no Tema 1.069 do STJ.
Exija a negativa por escrito
A operadora deve entregar a recusa formal em até 48 horas. Esse documento é essencial para instruir nosso pedido de liminar.
Negativa com base no rol da ANS
O plano alega que a cirurgia não está na lista da ANS. Contudo, o rol não é o limite absoluto quando há indicação médica fundamentada, conforme pacificado pelo STJ.
Recusa de materiais cirúrgicos e próteses
O plano autoriza a cirurgia, mas nega os materiais (OPMES) necessários. A lei garante que todo material indispensável ao sucesso da cirurgia deve ser coberto.
Alegação de carência em urgências
A negativa baseada em tempo de carência é ilegal quando o caso é classificado como urgência ou emergência. A lei garante atendimento imediato 24 horas após a adesão.
Classificação indevida como estética
Cirurgias reparadoras (como após bariátrica) ou certos procedimentos oftalmológicos não são estéticos. O plano deve cobrir a reparação completa da saúde.
Divergência com a junta médica do plano
A operadora usa médicos próprios para avaliar o caso e negar o pedido. A Justiça entende que a indicação do médico que acompanha o paciente deve prevalecer.
Recusa de técnica mais moderna
Cirurgias robóticas ou laparoscopias avançadas negadas por custo. Se o plano cobre a doença, ele deve cobrir o método mais eficiente recomendado pelo seu cirurgião.
Exija a negativa por escrito
A operadora deve entregar a recusa formal em até 48 horas. Esse documento é essencial para instruir nosso pedido de liminar.
O que a Lei
Garante a Você
A legislação protege o consumidor contra a lógica exclusivamente financeira das operadoras de saúde.
Soberania da prescrição médica
A orientação do médico que acompanha o seu caso tem peso absoluto. É ele, e não o auditor do plano, quem define o melhor tratamento cirúrgico.
Autorização por liminar de urgência
Na iminência de dano à saúde, a Justiça age rápido. A tutela de urgência obriga o plano a custear a cirurgia de imediato, aplicando multa em caso de descumprimento.
Atendimento emergencial garantido
Qualquer tentativa do plano de exigir prazos de carência em situações de risco de vida ou lesão irreparável contraria a Lei 9.656/1998 e deve ser revertida.
Reembolso integral por negativa abusiva
Se o constrangimento ou a emergência fez você pagar a cirurgia particular, a Justiça obriga a operadora a devolver todo o valor gasto com correção monetária.
Direito à indenização por danos morais
A aflição gerada pela negação de uma cirurgia urgente configura sofrimento indenizável. Os tribunais têm aplicado esse princípio repetidas vezes.
Custeio de todos os insumos operatórios
Próteses, órteses e materiais especiais (OPMES) fazem parte essencial do ato cirúrgico. Restringir a qualidade ou negar a marca indicada é prática abusiva.
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Dra. Adelaine Abreu
Cada hora agrava o risco!
Sem cirurgia, a doença progride. O risco cirúrgico aumenta com o tempo. A inação do plano tem um custo clínico real e imediato.
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