medicamento de alto custo
Medicamento de Alto Custo Negado? A Justiça Pode Garantir Seu Tratamento
Plano negou seu remédio por ser caro, importado ou fora do rol da ANS? Isso costuma ser ilegal. Com pedido de liminar, é possível iniciar o tratamento em poucos dias.
O médico prescreveu. O plano recusou. Você não precisa aceitar isso.
Receber a negativa do plano para um medicamento de alto custo é uma das situações mais desgastantes que um paciente pode enfrentar. A doença já pesa, e saber que o remédio prescrito pelo médico foi recusado pela operadora, muitas vezes com uma justificativa genérica e impessoal, acrescenta uma angústia que ninguém deveria precisar carregar. Os argumentos mais usados pelos planos são: o medicamento não está no rol da ANS, é de uso domiciliar, é classificado como off-label ou simplesmente custa caro demais.
Nenhum desses argumentos, por si só, é suficiente para tornar a negativa legal. O medicamento de alto custo prescrito por médico, com respaldo clínico e científico, tem cobertura que pode ser exigida judicialmente. Os tribunais têm sido firmes nesse entendimento, e com um advogado especialista é possível obter a liminar que obriga o plano a fornecer o tratamento, muitas vezes em menos de 48 horas.
Tratamento urgente negado?
Em doenças como câncer e esclerose múltipla, cada semana sem o remédio é um risco. A Justiça prioriza esses casos.
Rol da ANS não é limite absoluto
O judiciário reconhece que medicamentos registrados na Anvisa devem ser cobertos se houver indicação médica fundamentada tecnicamente.
O plano não pode trocar seu remédio
A escolha do tratamento é exclusiva do médico assistente. Substituir prescrições por opções mais baratas sem autorização médica é prática abusiva.
Reembolso de gastos realizados
Se você comprou o remédio após a negativa indevida, tem direito à restituição integral do valor gasto, com juros e correção.
Doenças graves não esperam burocracia
O atraso no medicamento de alto custo pode significar a progressão rápida da doença. Com o laudo médico e a negativa formal, o processo pode ser iniciado hoje mesmo.
Irregularidades
Comuns
Veja as justificativas mais usadas pelos planos para negar medicamentos de alto custo, e que não têm sustentação legal quando há prescrição médica e evidência científica.
Segurança JurídicaA cobertura de medicamentos oncológicos e de alto custo está protegida por Súmulas do TJSP e decisões recentes dos Tribunais Superiores.
Exija o documento de recusa
O plano é obrigado a formalizar a negativa por escrito. Esse documento é a base fundamental para pedirmos sua liminar urgente.
Negativa por ausência do medicamento no rol da ANS
O plano diz que o remédio não está na lista e nega a cobertura. Mas quando há prescrição médica e evidência científica reconhecida, a ausência no rol não é fundamento suficiente para a recusa.
Recusa por classificação do medicamento como off-label
O médico prescreveu para uma indicação diferente da aprovada originalmente, mas com respaldo em estudos científicos. Quando não há alternativa terapêutica equivalente, essa negativa costuma ser abusiva.
Negativa porque o medicamento é caro ou de uso domiciliar
O custo do remédio não é critério legal para recusar a cobertura. O risco de ter que cobrir tratamentos caros é parte do contrato de plano de saúde. A Súmula 102 do TJSP reforça isso.
Exigência de falha terapêutica prévia com outro remédio
O plano condiciona a cobertura à comprovação de que outros medicamentos mais baratos não funcionaram. Quando o médico já prescreveu diretamente o mais adequado, essa exigência é abusiva.
Tentativa de substituição por medicamento similar mais barato
A operadora quer trocar o medicamento prescrito por uma versão mais barata sem a concordância do médico. Isso não é permitido. A escolha do tratamento é prerrogativa do profissional de saúde.
Negativa de medicamentos biológicos de uso contínuo
Adalimumabe, rituximabe e outros biológicos costumam ser negados pelo custo. A jurisprudência têm obrigado os planos a cobrir quando há indicação médica e ausência de alternativa.
Exija o documento de recusa
O plano é obrigado a formalizar a negativa por escrito. Esse documento é a base fundamental para pedirmos sua liminar urgente.
O que a Lei
Garante a Você
Quando o plano nega um medicamento essencial, você tem mais instrumentos do que imagina para exigir a cobertura.
Cobertura de medicamentos essenciais ao tratamento
Os planos devem cobrir os medicamentos necessários para tratar doenças incluídas na cobertura contratual, prescritos pelo médico com fundamentação clínica adequada.
Liminar para início imediato do tratamento
Com base em urgência comprovada, o juiz pode conceder liminar que obriga o plano a fornecer o medicamento antes do julgamento final. Costumam ser concedidas em 48 a 72 horas.
Cobertura independente do custo do medicamento
O valor elevado do remédio não justifica a negativa. O risco de ter que cobrir tratamentos caros é inerente ao contrato de plano de saúde.
Reembolso de medicamentos pagos pelo paciente
Quando o plano nega e você compra o medicamento para não interromper o tratamento, tem direito ao reembolso integral dos valores pagos, com correção e juros.
Indenização por danos morais pela negativa abusiva
Quando a recusa causa sofrimento, agravamento da doença ou interrupção de tratamento em andamento, é possível pedir indenização. Os tribunais reconhecem frequentemente.
Autonomia do médico na escolha do medicamento
O plano não pode substituir ou condicionar o medicamento prescrito pelo médico sem sua concordância. A interferência na conduta clínica é vedada pela lei e pela jurisprudência.
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Dra. Adelaine Abreu
A doença não espera o plano!
Sem o medicamento, a doença avança agora. O que é tratável hoje pode se tornar irreversível amanhã. Cada dia sem agir tem um custo real.
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